Интенсивная терапия при неотложных состояниях

Главная » Рефераты на русском » Интенсивная терапия при неотложных состояниях

Неотложные состояния возникают вследствие острых заболе­ваний и поражений нервной системы (менингиты, энцефалиты, черепно-мозговая травма) или внезапного обострения или ослож­нения хронических патологических состояний (острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептический статус, острая внутри­черепная гипертензия у больных с нарушениями ликвороциркуляции). Несмотря на этиологические и патогенетические различия этих заболеваний, их сближает острота развития с возникнове­нием расстройств, опасных для жизни больного. Кроме того, в ходе острого церебрального процесса включается ряд вторичных пато­генетических механизмов, связанных не столько с лежащим в осно­ве заболевания патологическим состоянием, сколько с морфофункциональной организацией ЦНС и ее реакцией на острое пораже­ние. Отсюда вытекает общность основных принципов терапии неотложных состояний при заболевании нервной системы — экст­ренность, интенсивность, патогенетичность и комплексность, т. е. направленность на основные механизмы патологического процесса (метаболические нарушения, включая церебральную гипоксию; отек мозга и его последствия; дисциркуляторные расстройства, обусловленные действием указанных и других факторов, таких, как срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, изменение реологических свойств крови, синдром диссеминированного внут-рисосудистого свертывания и т. д.).

Экстренность лечения диктуется быстротой тяжелых и даже необратимых изменений мозговой ткани. В частности, они возни­кают уже через несколько минут после развития острых аноксиче-ских состояний независимо от их этиологии (асфиксия, ишемия). Однако и локальные расстройства вокруг очага поражения (ушиб мозга, мозговой инфаркт) могут вести к столь же неблагоприят­ным, хотя и более отсроченным последствиям.

Неотложность терапии обусловливается также частотой раз­личных тяжелых соматических нарушений, прежде всего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, которые могут быть как при­чиной поражения мозга (острая респираторная энцефалопатия при остановке дыхания, кардиогенные эмболии сосудов мозга, моз­говой инфаркт при острой сердечной недостаточности и т. д.), так и его следствием (так называемый фарингеальный паралич, нару­шение ритма дыхания и др.). Наконец, соматические и церебраль­ные поражения могут сочетаться, будучи вызваны общей причиной (сочетанный цереброкардиальный криз при гипертонической бо­лезни, травматический шок и тяжелая черепно-мозговая травма, отек легких и ишемический инсульт при острой сердечной недо­статочности).

.

Начинать лечение нужно немедленно, т. е. на догоспитальном этапе. В составе скорой и неотложной медицинской помощи есть специализированные неврологические бригады, работающие на спе­циально оснащенных машинах (наборы для веносекции, трахеостомии, спинномозговой пункции, измерения венозного давления, сис­темы для переливания крови и кровезаменителей, ларингоскоп с комплектом интубационных трубок, электроотсос, кислородный ингалятор КИ-3, наркозный аппарат АН-8М, ручные дыхательные аппараты РДА-1, «Амбу», портативные аппараты для искусствен­ной вентиляции легких ДП-2, ГС-8М, дефибриллятор, кардиости­мулятор, электрокардиографы с тепловой записью типа ЭКГ-02М и «Салют», энцефалографы «Эхо-11» и «Эхо-12», ультразвуковой индикатор пульса УДИП). Набор лекарственных препаратов вклю­чает антиаритмические, спазмолитические, сосудорасширяющие, антигипертензивные, седативные, нейролептические, транквилизи­рующие, холинолитические, адреномиметические средства, сердеч­ные гликозиды, ганглиоблокаторы, анальгетики, салуретики и ос­мотические диуретики; глюкокортикоиды; плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы; антикоагулянты, ферментные пре­параты и др.

Таким образом, специализированная бригада имеет все необ­ходимое для интенсивной терапии заболеваний нервной системы на догоспитальном этапе (нормализация сердечного ритма, борьба с шоком, дыхательная и сердечная реанимация, наркоз, например, для снятия болей или устранения судорог).

В большинстве случаев уже на догоспитальном этапе правиль­но диагностируют заболевание, обеспечивают не только макси­мально раннюю адекватную терапию, но и профильную госпитали­зацию больных — в неврологические, реанимационные, нейрохи­рургические, травматологические отделения, дентр по лечению отравлений. Это обеспечивает максимально раннее начало специа­лизированного лечения в стационаре.

В то же время опыт последних лет показывает, что стремление к максимальному расширению лечебных мероприятий на догоспи­тальном этапе вряд ли оправдано. Так, широкое применение ней­ролептических и транквилизирующих средств (аминазин, галопе-ридол, седуксен и др.) часто «смазывает» клиническую картину заболевания, затрудняет вычленение очаговых симптомов, углуб­ляет угнетение сознания. Широкое использование диуретиков без достаточного учета соматического состояния больного или незна­ния анамнеза (диабет, почечная недостаточность) чревато разви­тием синдрома гиперосмолярности, лечение которого представляет большие сложности.

Терапия на догоспитальном этапе, как правило, должна огра­ничиваться устранением тяжелых расстройств жизнеобеспечения, т. е. дыхания (остановка дыхания, асфиксия), гемоциркуляции (высокое АД, асистолия, коллапс), а также купированием судо­рожного синдрома. Исключением является черепно-мозговая трав­ма.

Сказанное делает понятным и следующий принцип терапии неотложных состояний — интенсивность. Интенсивность предпола­гает применение максимально эффективных препаратов наиболее эффективным способом. При обычном лечении действующим нача­лом ряда лекарственных препаратов являются их метаболиты, а при интенсивной терапии, как правило, действует сам медикамент, так как нельзя ждать его метаболизирования. В соответствии с этим, а также с учетом других факторов (бессознательное состоя­ние больного, нарушение всасывания препаратов в желудочно-ки­шечном тракте) лекарства вводят парентерально, чаще внутривен­но, а иногда и внутриартериально. Наряду с медикаментами интен­сивная терапия предусматривает интубацию для дренирования верхних дыхательных путей, трахеостомию и другие реанимацион­ные мероприятия   (кардиостимуляция, непрямой  массаж сердца).

.

Терапия неотложных состояний прежде всего патогенетическая, она направлена на механизмы развития основного заболевания. Примером может быть антитромботическая и тромболитическая терапия при тромбозах мозговых сосудов, использование антиарит­мических средств при тромбоэмболических инфарктах мозга у больных с нарушением сердечного ритма, наркоза — при эпилеп­тическом статусе. Однако такое лечение возможно только при распознавании механизмов основной болезни. Во всех случаях осу­ществляется интенсивная комплексная терапия, направленная на коррекцию многообразных расстройств, возникающих при острых це­ребральных поражениях. Необходимость такой терапии объясняет­ся еще и сложной патогенетической взаимосвязью упомянутых на­рушений, в результате чего они в* значительной степени обуслов­ливают друг друга. Так, например, ишемия мозга сопровождается гипоксией, которая приводит к отеку мозга, а он, в свою очередь нарушая капиллярный кровоток, усиливает ишемию. Следователь­но, подобные расстройства могут поддерживать друг друга по ти­пу порочного круга.

Оптимальна госпитализация больных в неотложном состоянии в палаты интенсивной терапии или нейрореанимации при невроло­гических отделениях больниц скорой помощи. Е. И. Гусев с соавт. (1979) справедливо указывает, что интенсивная терапия эффек­тивна при выделении отдельного штата и специальной подготовке медицинского персонала, наличии специального оборудования, включая диагностическую и лечебную аппаратуру, достаточных запасов инфузионных препаратов и других медикаментов. Необ­ходим контроль за пульсом, ЭКГ, АД, температурой тела, частотой и объемом дыхания, ЭЭГ в зависимости от характера патологии. Однако ни одна самая совершенная система не в состоянии заме­нить визуального наблюдения за больным. Неослабное 24-часовое наблюдение с непрерывным контролем за главными системами организма остается основой интенсивной терапии.

.

Л. М. Попова (1983) разделяет интенсивное лечение на три категории. В первую категорию входит тщательное наблюдение за всеми функциями организма. При этом используются по показаниям неинвазивные и инвазивные методы исследования, в том числе определение легочных функций, газового состава крови, кислотно-основного равновесия. Основные лечебные процедуры сводятся к обеспечению свободного движения воздуха в дыхательных путях, инфузионной терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций организма, обеспечивается общий уход в соответствии с требованиями реанимации.

ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.