Лечение сепсиса и бактериально-токсического шока

Главная » Рефераты на русском » Лечение сепсиса и бактериально-токсического шока

Лечебные мероприятия при сепсисе и бактериально-токси­ческом шоке должны идти по двум направлениям: терапия (медикаментозная и хирургическая), обеспечивающая ликви­дацию источника инфекции и предотвращение поступления бактериального токсина в кровь, и терапия, направленная на коррекцию изменений в организме больной, которые были вызваны септическим процессом и шоком.

Особое место занимают воздействия на первичный очаг инфекции, откуда идет поступление в сосудистое русло микро­организмов, их токсинов, продуктов расиада тканей. У боль­ных с внебольничными абортами, осложненными сепсисом и бактериально-токсическим шоком, это имеет свои особенно­сти, на которых следует остановиться.

Все авторы согласны с положением о необходимости быстрой ликвидации очага сепсиса и бактериально-токсического шока. Спорны вопросы методики ликвидации этого очага — производить ли выскабливание полости матки или ее удаление. Большинство авторов рекомендуют удаление матки, причем в сам’ом на­чале возникновения бактериально-токсического шока. Вы­скабливанием не удается добиться удаления инфицированного содержимого полости матки. Несмотря на кюретаж, иногда повторный, в полости матки обнаруживают некротические остатки плода и оболочек, отмечаются гнойно-некротический метроэндометрит, гнойное расплавление стенок матки. Вопрос о выскабливании полости матки должен ставиться только тогда, когда имеется угрожающее жизни кровотечение — до 1 л, причем это вмешательство необходимо выполнять после массивной антибиотикотерапии препаратами широкого спек­тра действия (морфоциклин, олеморфоциклин, тетраолеан, цепорин, гентамицин и др.), вводимыми внутривенно. Па­раллельно следует влить свежую кровь для возмещения кровопотери, осуществить лечебные меры, направленные на снижение аллергической чувствительности организма, улуч­шение микроциркуляции и почечной гемодинамики, усиление диуреза.

.

При отсутствии угрожающего кровотечения и обычном течении септического аборта следует придерживаться консер­вативной тактики и не осуществлять какие-либо оперативные вмешательства.

Срочная гистерэктомия может быть показана в следующих случаях.

.
  1. Если клиническое течение септического аборта необычно тяжелое, с высокой температурой тела, ознобами, общим тяжелым состоянием, нарушенной гемодинамикой, симптома­ми бактериально-токсического шока, проявлениями печеноч­ной недостаточности.
  2. При подозрении на перфорацию матки, наличии гноя или крови в пунктате через задний свод.
  3. При наличии гнойного процесса в придатках матки, возрастании признаков раздражения брюшины.
  4. Если с целью прерывания беременности в матку вводили лизол, мыло и другие моющие средства, которые приводят к некрозу матки, перитониту, острой почечной недостаточно­сти.
  5. При прогрессировании почечной недостаточности, не­смотря на лечение (коррекция ОЦК и ее компонентов, наруше­ний периферического кровотока и др.).
  6. При прогрессирующем ухудшении состояния больной со снижением уровня фибриногена в плазме крови, числа тромбо­цитов и другими признаками нарушения свертывания крови.
  7. Хирургическому лечению должны подвергаться любые гнойные очаги, которые не имеют склонности к рассасыва­нию — уменьшению в размерах со снижением общей реакции организма. Гнойники в малом тазу (параметрит, абсцесс маточно-прямокишечного углубления) опорожняют задней кольпотомией. Для вскрытия гнойников в переднебоковых отделах параметрия используют доступ через брюшную стен­ку. Разрез делают параллельно и над паховой связкой с экстраперитонеальным подходом к гнойнику. Все эти разрезы, в том числе и сводов влагалища, следует делать широкими с введением дренажа.Оперативному лечению подлежат и другие гнойные мета­статические очаги — абсцессы (в легких, печени и др.), эмпие­ма плевры и других полостей. В таких случаях следует не­медленно пригласить хирурга для совместного лечения.

Кроме лечебных мер, связанных с ликвидацией первичного очага, важнейшее значение имеет терапия, направленная на борьбу с общей острой инфекцией. Одно из ведущих мест в лечении сепсиса занимают анти­бактериальные препараты и в первую очередь антибиотики. Однако нерациональное и неоправданно широкое применение антибиотиков привело к нарушению сложившихся в процессе эволюции взаимоотношений между макро- и микроорганизма­ми. В результате гибели чувствительных и отбора устойчивых к антибиотикам микробных форм основным возбудителем гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных в настоящее время являются высокопатогенный антибиотико-устойчивый, а иногда и антибиотикозависимый стафилококк и его ассоциации с эшерихиями, протеем. Побочное действие антибиотиков может проявиться также в виде дисбактериоза, в нарушении нормального микробного спектра в организме, в результате чего возникает суперинфекция либо замена одно­го вида патогенной микрофлоры другой, более устойчивой к лечению.

Исходя из современных данных, следует считать категори­чески недопустимым применение антибиотиков с профилакти­ческой целью — например, после неосложн-енных оперативных вмешательств. Опасность подобной тактики объясняется тем, что антибиотики способствуют подавлению иммунологической реактивности организма. Нужно соблюдать следующие принципы антибиотикотерапии сепсиса: во-первых, необходимо применять большие дозы антибиотиков и прежде всего, широкого спектра действия, вводимых внутривенно; во-вторых, обязательна комбинация антибиотических препаратов; в-третьих, предпочтение отдают антибиотикам, наименее токсичным в воздействии на почки и печень. Применяют антибиотики, которые активны в отноше­нии как грамположительной, так и грамотрицательной мик­рофлоры, а также препараты, воздействующие преимуще­ственно на стафилококки, и особенно препараты широкого спектра действия. Успех лечения антибиотиками зависит еще от общего состояния организма, его иммунной защиты, ранне­го начала лечения. Антибиотики лучше действуют до появле­ния морфологических изменений в очаге поражения. Особое значение приобретает способ введения — лучше всего он дол­жен быть внутривенным. Безусловно, следует помнить и учи­тывать несовместимость антибиотиков, ибо при их неудачной комбинации, помимо антагонистического эффекта, возможно усиление токсического действия препаратов.

.

В начальном периоде возникновения сепсиса и бактериаль­но-токсического шока в течении первых 1 — 2 сут дозы антибио­тиков должны быть максимальными. В дальнейшем, в зависи­мости от степени поражения почек и печени, их суточную дозировку снижают; необходимо помнить, что вводить антиби­отики следует в течение суток равномерно, с определенными интервалами.

Большое значение придают определению чувствительности выделенной у больной микрофлоры к антибиотикам. Однако клиническая практика показывает, что при отсутствии такой чувствительности больные могут выздороветь, а при нали­чии — умереть. Поэтому главное в антибиотикотерапии -клинический эффектна не отсутствие чувствительности микро­ба к данному антибиотику. Взаимоотношения их в организме значительно сложнее, чем в полученных анализах. Кроме того, концентрация антибиотиков в инфицированных тканях обычно бывает большей, чем в здоровых.

При массивной и длительной антибиотикотерапии «суще­ствует опасность возникновения кандидоза. Следует помнить об этом осложнении, когда у больной усиливается (или по­является) лихорадка с ознобами, обильным потоотделением и нарастают слабость, сухой кашель, прогрессируют анемия, лейкопения, эозинофилия. Течение основного заболевания не улучшается, а ухудшается, причем сразу же после введения антибиотиков. С профилактической и лечебной целью больным назначают нистатин по 2 — 5 млн. ЕД в сутки, леворин для полоскания рта (1:100) или в тампонах, а также внутрь по 500 000 ЕД 3 — 4 раза в сутки.

ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.