Жедел анестезиология туралы мәлімет

Главная » Рефераттар » Жедел анестезиология туралы мәлімет

Түрлі аурулар мен зақымдануларға байланысты шұғыл операция қажет науқастарды жедел анестезиологиялық қамтамасыз етудің бірқатар ерекшеліктері бар; 1) науқастар көбіне есеңгіреп, денесінде сұйықтық жетіспей, электролиттік алмасуы бұзылған, коррекцияланбаған аурулармен, анемиямен түседі;
2) әдетте мұндай науқастар наркозға дайын емес, асқазандары бос емес; 3) шұғыл операциялар көбіне кешке немесе түнде, тәжіри-белі анестезиолог болмайтын мезгілде жасалады, науқастарды қосымша тексеруден өткізу мүмкіндіктері шектеулі. Кей жағдайда қажетті емдеу шаралары реанимациялық тәртіп бойынша жүргізіледі деуге болады.

1. Шұғыл анестезиологиядағы қосалқы аурулардың маңызы. Соңғы жылдары операцияға түсетін науқастардың жасы айтарлықтай ұлғайды. Семіздікпен ауыратын жас және орта жастағы науқастардың да саны едәуір өсті. Маскүнемдердің саны көбейді, демек бауыр циррозы мен алкогольдік гепатитпен ауыратын науқастар саны да артты. Диабетпен ауыратындар саны өсті. Өкпе ауруларының түрі мен сипаты біраз өзгерді. Кеңірдек тарамы демікпесі мейлінше кең тарауда. Пневмосклероз бен өкпе эмфиземасы егде жастағы адамдардың өмірлік серігіне айналуда. Жүрек-тамыр аурулары өсті. Жүрек жетіспеушілігі бар гипертониямен ауыратың тіпті жедел миокард инфаркті бар сұрқостар да көп жағдайда шұғыл хирургиялық араласу объектісіне айналады. Сонымен, қазіргі кезде негізгі патологияны белгілі дәре-жеде асқындыратын қосалқы аурулары жоқ жедел түсетін науқас жоқтың қасы. Бұл бөлімде біз жағдайы қосалқы аурулардың кесірінен нашарлаған науқасқа наркоз беру мәселесін шешудегі анестезиологтің жалпы позициясын келтіреміз. Кей жагдайда ғана анестезиологтің жасалатын наркоз бен операцияга қысқа дайындық жүргізуге мүмкіндігі болады, мысалы тұз ерітінділерімен, декстрандармен, тағы басқа препараттармен қысқа мерзімді инфузиялық терапия жасау. Шұғыл анестезиологияның басқа маңызды жағы — науқасты шұғыл операцияға даярлау мерзімінде барлық қосалқы аурулар коррекцияланып үлгерілмейді. Науқасты анестезия мен операцияға мейлінше узақ дайындауды қате деп те қарастыруға тура келеді: науқастың жалпы жағдайы жүргізілген дайындықтан жақсармақ түгілі, негізгі дертіне байланысты тек нашарлай түседі. Сол себептен барлық қосалқы ауруларды (жедел диабеттік жағдайлар — гипо — немесе гипергликемиялық комадан басқа) шұғыл түрде емдеуге келмейді.

1.2. Егделік және кәрілік. Егде және қарт адамдардың іш қуысына жасалған шұғыл операциядан өлім 30 % дейін барады. Гипотонияның кез-келген түрі қарт адамның ағзасына зиян, өйткені төмендетілген перфузионды қысым маңызды ағзаларда, әсіресе жүрек пен бүйректе дұрыс қан айналымын қамтамасыз ете алмайды. Осыған байланысты артериалық гипотония мүмкін болатын егде және кәрі адамдарда анестезияның барлық түрін қолданбау қажет. Бұл әсіресе фторотан мен этранға, көп мелшерде қолдан-ғанда айтарлықтай гипотония тудыратын дроперидолға да белгілі дәрежеде қатысты.
Нейролептанальгезия қарт адамдарға наркозда қолданы-латын әдіс болғандықтан, дроперидол енгізуді аз мөлшерден (2-2,5 мл. аспайтын) бастаған жөк Гипотония болмаған жағдайда тағы 2-4 мл дроперидол енгізуге болады. Әдетте бұл мөлшер операцияның алғашқы 1-1,5 сағатына жетеді. Егде науқастарда наркотиктерге, әсіресе морфий қатарына сезімталдық төмендейді. Оларда метаболизм айтарлықтай төмендейтіндіктен седативті препараттарды байқап беру керек. Атропин мазасыздық, қоздыру, тіпті делирия тудыруы мүмкік Оны скополаминмен алмастыруға немесе 0,3 мг аспайтын мөлшерде енгізуге болады. Осы жағдайларды ескере отырып, егде науқастарға шұғыл операция алдында премедикацияны тура операция үстелінде жасаған дұрыс. Егде және қарт науқастарға шұғыл операция жасау үшін денені ауыртқызбайтын әдіс таңдауда мына ереже сақталады: науқастың жалпы жағдайы ауыр болған сайың бүлшық ет релаксациясы мен өкпенің жасанды демалысы жағдайында жүретін анестезияға көрсеткіштер көбейеді. Анестезияға енгізуді алдын ала 2-3 мл дроперидол немесе барбитурат енгізгеннен кейін көк тамырға 5-10 мг диазепамды жасау арқылы іске асыруға болады: 1% тиопентал натрийі мен гексеналды баяу жібереді. Нейролептоанальгетик препараттарын пайдалануға болады. Морфин операциядан кейін жөтел рефлексін күшейту мен физиологиялық терең дем алу блокадаларын күшейткені болмаса ешқандай кері әсер тудырмайды. Анестетикалық қатардың басқа препараттарына қарағанда, ол жүрек қызметін қалыпқа келтіреді, миокардтың жиырылуына айтарлықтай әсер етпейді. Егер анестезия миорелаксанттармен жүргізілсе, фентанил қолдануға болады. Фентанилдің кеңірдектің интубациясы жүргізілгенге дейінгі бастапқы анестезия кезеңінде өкпенің жасанды вентиляциясын қиындататың кеуде қуысының тонусын жоғарылату қасиетіне байланысты оны бұлшық ет релаксанттарынан бұрын енгізуге болмайды.

.
.

1.3. Қант диабеті. 1. Қан құрамындағы қант деңгейі әр 30 минут сайын анықталады. Қандағы қант деңгейі 5,6-дан 11,2 л/ммольге дейінгі аралықта болуы қажет. Операция кезіндегі және операциядан кейінгі гидратация бұл науқастарда электролиттердің кемуі ескеріле отырып жүргізіледі. 2. Диабеттік кетоацидоздың рН-ты 7,30-7,20 дейінгі мөл-шерін гипервентиляция толықтыра алады. Егер рН 7,15-7, 10-нан төмен болған жагдайда 160-200 мл. 4,5% натрий бикарбонаты ерітіндісі қүйылады. 3. Ганглиоблокаторлар, обзидан сияқты кейбір препарат-тардың гипогликемиялық әсер беруі мүмкін екенін есте сақтаған жөн. Гликемиялық жағдайды бақылау кез-келген шүғыл анестезияның бірден-бір шарты болып табылады. 4. Айқын көрінетін қант диабеті бар науқастарға анестетик мөлшері 1/3-1/4-ге төмендетілуі керек. 5. Премедикация мақсатында нейроплегиялық және ганглиоблокадалаушы препараттарды сақтықпен қолдану қажет. Олар симпатикалық-адреналды жүйе мен гипогликемиялық жайдайды томендетөді. Седуксен немесе промедол қолданған дүрыс. Шұғыл науқастардың премедикациясын тура анестезияның алдында іске асыруға болады. Нейролептиктерді глюкозаны (инсулинмен)тамырға тамшылап құюды бастағаннан кейін берген дұрыс. 6. Анестезия жасау үшін диазепам мен нейролептикалық препараттар (дроперидол) немесе барбитураттар қолданған жөн. Диабетпен ауыратын науқастар барбитураттарды жақсы көтереді. Анестезияға көмек ретінде қазіргі заманғы кез-келген әдісті қолдануға болады. 7. Диабет болған жағдайда ұзақ операциядан кейін дене қызуы толық қалпына келмейінше, науқасты наркоздан шығаруға болмайды. Наркоздан кейінгі қалтырау (ознобы терморегуляторлық қызметі қалпына келмей науқас денесінің жеткілікті жылынбағанының белгісі, Қалтырау реттеуі қиын гипогликемиялық жағдай туғызуы мүмкін.

.

1.4. Қан айналымы ағзаларының аурулары. Гипертониялык ауру. Анестезиологтерге шұғыл хирургия практикасында гипертониялық аурумен сырқат науқастар жиі кездеседі. 1. Гипотензивті препараттармен емделген де, емделмеген де гипертониялық аурумен сырқат науқастарға абайлап қолданса, анестезияның кез-келген түрін қолдануға болады, Анестезияның осындай бір түрі — седативті препараттармен бірге қолданатын нейролептанальгезия. 2.Гипертониялық аурумен сырқат науқастарға жасалатын шұғыл анестезияның маңызды мәселесі — операция алдындағы эмоционалдық стресс пен интоксикация әсерінен болған операция алдындағы гипертензия. Әдетте бастапқы анестезиядан кейін эмоционалды гипертензия тез басылады. Мұндай жағдайда барбитураттардың көмегімен жүргізілген бастапқы анестезия жеткілікті. Гипертензия пайда болған жағдайда қан қысымының қалыпқа келгенін күтіп, содан соң ғана операцияны бастаған жөн. 3. Гипертониялық аурумен, әсіресе атеросклерозбен ауыратын науқастарға операция кезінде қан қысымының оптигиалды деңгейін сақтап тұру өте маңызды. Гипертонияда кез-келген гипотония, соның ішінде басқаруға көнетіні де, болмауы керек. Шұғыл операция жасау керек гипертониясы бар науқасқа операция алдында медикаментозды дайындық қажет. Ол қан қысымын қалыпқа келтІру немесе аздап төмендетуге бағытталуы керек. Әдетте эуфиллин мен дибазолды тамырға жасаған жеткІлікті болады. Премедикацияны міндетті түрде холинолитиктер, антигистаминдік және седативтік пре-параттарды қолдана отырып іске асырады. Кейде диазепам жасағаннан кейін қан қысымы қауіпсіз деңгейге дейін төмендейді. Кейбір науқастарға операцияны кейінге қалдырмай-ақ диуретикалық дәрі — лазикс жасау қажет. Наркоз бен операция мезгілінде мұндай науқастарға инфузиялықтерапия құрамында калий препаратын белгілеген абзал
Анестезияға кіріспе ретінде кез-келген әдісті пайдалануға болады, тек қана кетаминді қолдануға болмайды. Индукция кезеңі диазепаммен бірге нейролептиктерді, сонымен қатар аз концентрацияланған барбитураттарды да қолданғанда жақсы өтеді. Постинтубациялық гипертензияны басу үшін индукция кезеңінде наркоз деңгейі жеткілікті терең болуы керек. Сондықтан кеңірдекинтубациясын жасауға асықпаған дұрыс. Гипертониялық аурумен сырқат науқастардың негізгі наркозына анестетик оның қан айналымына көрсететін әсеріне байланысты таңдалып алынады. Барлық анестетиктер бұлшық етініңжиырылу қасиеті мен катехоламиндер деңгейіне әсер ететіні белгілі. Соның ішінде ең алдымен құрамында галоген бар анестетиктер. Гипертониялық ауру мен атеросклерозда жүрек бұлшық етінің жиырылу қабілетіне айтарлықтай әсерін тигізбейтін және жүректің қанды айдауына әсер етпейтін нейролептанальгезияны таңдайды. Дроперидолдың тамырды босаңсытатын тиімді әсері қан қысымын қалпына келтіру үшін қолданылады. Жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА). Мұндай науқастарда ең қауіптісі — операциядан кейінгі мерзімде инфаркт миокардына дейін жеткізуі мүмкін коронарлы қан айналымының жедел бұзылулары. ЖИА науқастарда премедикациясының әдеттегіден айырмашылығы болмауы керек. Аурудың сатысы мен қаншалықты айқын көрінетініне қарамастан седативті препараттардың көмегімен операция алдындағы дайындық жүргізіледі. Атропин мен антигистаминді препараттармен тіркес жасалған промедод морфин немесе диазепам анестезияның индукциясына жайлы жағдай туғызады. Бастапқы наркоз анестезияның мейлінше қауіпті кезеңі болып табылады. Стероидтық анестетиктердің, седуксенмен тіркес нейролептиктердің көмегімен анестезияға кірген дурыс болады. Бастапқы анестезия мезгіліндегі ЖИА науқасындағы гипотензия бірталай қауіп екені сөзсіз, өйткені ол коронарлы қан айналымының нашарлауына ұласады. Гипертензивті реакцияны жұмсарту үшін алдын ала тамырға 40% глкжоза ерітіндісін немесе барбитураттармен бірге кальций хлоридінің ерітіндісін жасауға болады. Жүрек жетіспеушілігімен ауыратын науқастарда гипертония болғанының да қаупі күшті. Әдетте гипертония кеңірдек интубациясына реакция ретінде пайда болып, ларингоспазммен тіркесуі мүмкін. Мұндай реакцияның алдын алу үшін 2% лидокаин ерітіндісімен дауыс шымылды-ғына жергілікті анестезиясын жасауға болады. ЖИА науқастарының наркозына жәрдем ретінде гемодинамиканың бірқалыптылығы мен жеткілікті анестезияны қамтамасыз ететін нейроанальгетиктер дұрыс. Бұл науқастарға операциядан кейінгі мерзім аса қауіпті, өйткені бұл мерзімде жүрек қан айналымының түрлі бузылулары, тіпті инфаркт миокарды болуы мүмкін. Миокард инфаркті және басқа да жүрек аурулары. Жаңадан немесе бірнеше күн бұрын инфаркт миокарды болған стационарда жатқан науқастарға шұғыл операция сирек тек өмірлік көрсеткішпен жасалады. Негізінде әңгіме перитонит, өршіген перитониттің белгілері бар жедел холецистит, мезен-териалды тамырлардың жедел тромбозы мен панкреонекроз туралы. Басқа топқа шұғыл операцияны қажет ететін анамнезі мен клиникалық көрсеткіштері бойынша миокард инфаркті болуы мүмкін науқастар жатады. Жедел миокард инфаркті екені айқын көрінетін клиникалық көрсеткіштері жеткілікті бола тұрып, ЭКГ өзгерістер кейінірек бақыланатын күрделі жағдай жиі болады. Мүндай науқастарға жүргізілетін анестезияда миокард инфаркті болған кездегі тактиканы қолданған дұрыс. Анестезия техникасы. Жүрек ауруымен сырқат науқастарға премедикациясының негізгі мақсаты — седативті эффект алу мен жүрек қызметін бірқалыпқа келтіру (стабилизациялау). Бұған көбіне нейроанальгетиктерді диазепаммен бірге қолданғанда қол жеткізуге болады. Науқасқа 2-3 мл таламонал мен 5-10 мл диазепам жасайды. Гипотониясы болған жағдайда дроперидол мөлшерін 1-1,5 мл-ға дейін шектеу қажет. Айқын ентігу болған жағдайда морфин қолданған пайдалы нәтиже беруі мүмкін. Атропин дозасы, әсіресе тахикардия (жүректің жиі соғуы) кезінде 0,5 мг-нан көп болмауы керек. Жүрегі ауыратын науқасқа шұғыл операция кезіндегі ең қауіпті кезең — тамырға жасалған бастапқы анестезия. Бұл кезеңде науқас ағзасында бірқатар өзгерістер болады: енгізілген анестетиктер әсерінен бұлшық еттің жиырылуы әлсірейді және жүрек бұлшық етінің жиырылуы азаяды. Жүректің қан айдауы төмендеген кезде барбитураттарды қолдануға болмайды. Егер кіріспе наркоз дәрілері болмаса, барбитураттарды тамырға аз концентрацияда (1 % жоғары емес) баяу енгізеді. Бастапқы анестезияның маңызды құрамы азот пен оттегінің шала тотьғы болып табылады. Ол кезде оттегі құрамы 30% -дан кем болмауы қажет. Көбінесе компенсацияланған жүрек ақаулары бар науқастарға барбитураттардың аздаған дозасы қарсы көрсеткіш болмайды. Жүректің ишемиялық ауруы науқастарына кураризацияны сукцинилхолиннің көмегімен жасауға да болады. Кіріспе анестезияның алдында науқасты оксигенациялаудың бұл науқастар үшін маңызы зор. Кеңірдек интубациясы аритмия, гипертензия қаупінен толық релаксация болғанша жасалмау керек. Сукцинилхолиннің босататын дозасына дейін 5-10 мг тубокурарин хлоридін енгізу керек. Морфин, азот шала тотығын, диазепам, фентанилді қатыстырып, комплексті анестезия жүргізуге болады. Жүректің жиырылуы төмен науқастарға ЖТ пен бұлшық еттің толық релаксациясы аясында орталық анальгезияны 3-5 мг/кг мөлшерінде морфинмен Іске асыруға болады. Морфиндік наркоздың негізгі артықшылығы — оның миокардтың жиырылуын бірқалыпты етуі, кеңірдек тарамдарының тонусы мен жүрек қуыстарындағы қан қысымына кері әсерінің болмауы. Тыныс алу қызметінің бұзылуы — жүрек ауруы науқастарына ортақ проблема.
Асқынулар. Жүректің тоқтап қалуы, қарыншалардың фибрилляциясы немесе басқа да жүрек ырғағының ауыр бұзылулары сияқты көбінесе қалпына келтіру мүмкін емес жүрек қызметінің бұзылуларымен қатар наркоз бен операция кезінде гипотония мен өкле ісіну (отёк лёгких) жиі бақыланады.
Гипотонияның негізі себебі жүректің қан айдауының төмен-деуі, брадикардия, пароксизмалық тахикардия т.б. жүрек ритмінің бұзылулары болуы мүмкін. Өкпе қылтамырларында гидростатикалық қысымның жоғарылауына байланысты өкпенің жедел ісіну (отёк) пайда болады. Бұған екі фактор әсер етеді: жүрек бұлшық етінің жиырылғыштығының нашарлауы мен өкпе күре тамырындағы қысымның төмендеуінен сол құлақшада қан қысымының жоғарылауы, мысалы, артық инфузиялытерапияда, сонымен қатар ағзаның симпатикалық-адреналиндік қызметін күшейтетін стрестікжағдайларда. Егер науқастыңтамырына құрамында белок жоқ заттар құйып, белоктар түзетін онкотикалық компонент төмен болса, өкпе ісігі өкпе қылтамырларында қысым төмендегенде де пайда болуы мүмкік Науқасты операциялық үстелде гориэонталды жағдайда жатқызғанда, гравитация нәтижесінде өкпе кеңістігінің сулы бөлігі ұлғайып, өкпе ісігі дамуына әкеп соғуы мүмкін Операция кезінде өкпе ісігін жалпыға бірдей принциптер бойынша емдейді. Жүрек патологиясы бар науқастарда, әсіресе жүрек бұлшық етінің инфаркті болса, қан айналымының жедел декомпенсациясы дамып, оның түрлі асқынулары болуы мүмкін. Бұған дені сау адамға әсер етпейтін кез-келген фактор себеп болады, мысалы, шалқайып отырған науқасты горизонталды күйге келтіру, науқасқа артық сұйықтық құю. Наркоздан кейінгі бастапқы мезгілде жүрегі ауыратын нау-қасқа шұғыл оперәцияжасап болғаннан кейін анестезиологтің алдында оны өз бетімен тыныс алуға көшіру міндеті туады.
Төмендегі ережелерді есте сақтау керек:
1. Наркоз біткенше жүрек қызметі мен қан айналымын толығынан қалпына келтіру. Күре тамырдағы қан қысымы, тахикардия мен аритмиясыз бірқалыпты болуы, орталық көктамыр қысымы да бірқалыпты болуы.
2. Егер науқас құрамында 40% оттегі бар қоспамен тыныс алып жатса, күретамырдағы қанның құрамында оттегінің күші 100 мм.сынап бағанынан төмен болмауы.
3. Өзі демалудың бір минуттық көлемі осы науқасқа белгіленген номограммадан төмен болмауы.


ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.